Fragebogen Hautanalyse - Rosi Troll Kosmetikinstitut

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Fragebogen Hautanalyse

1. Persönliche Angaben

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Geburtsdatum

2. Persönliches Ziel

Welche Kosmetikprodukte benutzen Sie zurzeit?

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Wie lange benutzen Sie diese Produkte schon?

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Was ist Ihnen bei Ihrer Pflege wichtig?

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3. Allgemeine Angaben

Was stört Sie an Ihrer Haut?

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Was möchten Sie an Ihrem Hautbild verbessern?

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4. Bestimmung Hauttyp

Wie fühlt sich Ihre Haut nach der Gesichtsreinigung an?

Die Haut spannt nach der Reinigung.An Stirn, Nase und/oder Kinn glänzt die Haut. Die Haut fühlt sich normal an.Die Haut ist gerötet und empfindlich.

Hauttrockenheit - Welche Aussagen treffen auf Ihre Haut zu?

Die Haut spannt und ist trocken, wenn ich nicht creme.Die Haut spannt und fühlt sich tagsüber trocken an – auch wenn ich morgens und abends creme, nachcremen tagsüber erforderlich.Die Haut ist nur im Winter trocken.

Welche Aussagen treffen auf Ihre Haut zu?

Die Haut ist den ganzen Tag über fettig und glänzend.Die Haut ist an Stirn, Nase und Kinn fettig und im Bereich der Wangen eher trocken.Die Haut ist nur im Sommer fettig.Meine Haut zeigt keinen Glanz.

Rötungen – Empfindlichkeit - Welche Aussagen tref- fen auf Ihre Haut zu?

Meine Haut neigt zu Rötungen.Auf meiner Haut sind dauerhaft Rötungen sichtbar. Meine Haut juckt, spannt oder brennt.Meine Haut zeigt keine Rötungen.

5. Hautzustand

Hautelastizität Sind Falten aud der Haut erkennbar?

Die Gesichtshaut sieht frisch und prall aus.Die Gesichtshaut zeigt keine Faltenbildung.Die Gesichtshaut zeigt erste Linien und Fältchen. Die Gesichtshaut zeigt sichtbare Faltenbildung. Die Gesichtshaut sieht müde und fahl aus.

Hautmerkmale – Weist Ihre Haut einige der folgen- den Merkmale auf?

Mitesser, Unreinheiten PickelEntzündungen Rötungen, Äderchen Pigmentflecken

6. Medizinische Vorgeschichte

Nehmen Sie Medikamente ein?Wenn ja, welche?

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Haben Sie Allergien?

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Hauterkrankungen – Leiden oder litten Sie unter einer der folgenden Hauterkrankungen?

Neurodermitis (atopische Dermatitis) Schuppenflechte (Psoriasis)RosazeaPeriorale DermatitisAkne Ekzeme

Liegen bei Ihnen Unverträglichkeiten in Bezug auf kosmetische Inhaltsstoffe vor?Wenn ja, welche?

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Haben Sie schon einmal eine Pflege nicht gut vertragen?Wenn ja, wie haben Sie es gespürt?

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7. Ernährungsweise

Welche Ernährungsform trifft auf Sie zu?

Vegan VegetarischOmnivor

Rauchen Sie?

janein

Trinken Sie Alkohol?Wenn ja:

selten regelmäßig täglich

Ihre Nachricht / Weitere Anmerkungen

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Vielen Dank, dass Sie sich Zeit genommen haben, diesen Anamnesebogen auszufüllen. Dadurch können wir Ihnen das optimale Konzept passend zu Ihrem Hautbild und Anliegen zusammenstellen.

Ihre Daten werden vertraulich behandelt und selbstverständlich nicht an Dritte weitergegeben. Hier erfahren Sie mehr zu unserem Datenschutz.

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